EU TE ODEIO .... POR FAVOR NÃO ME ABANDONES 1
O PACIENTE BORDERLINE E O PSICODRAMA
ROSA CUKIER2 E SONIA MARMELSZTEJN3
Alguns terapeutas provavelmente já tiveram a experiência de atender um paciente que fica furioso na sessão reclamando da sua habilidade como terapeuta, de algo que você tenha dito ou, ainda, da forma como o fez. Em geral, nós, terapeutas, ficamos muito desconfirmados nestes momentos, meio sem saber como atuar, em parte procurando descobrir o que fizemos de errado, em parte tendo certeza de que aquela é mais uma atuação do paciente, o que nos provoca raiva e, às vezes, medo dele. Estes são exatamente os sentimentos que o paciente borderline produz nos que lhe são mais íntimos e caros: portanto é essencial que o terapeuta saiba disso, decodifique as próprias emoções sem culpa ou vergonha, afim de não atuar complementarmente e ser capaz de auxiliar o paciente a compreender a psicodinâmica envolvida no processo.
Os estudos4 estatísticos americanos estimam serem borderlines 11% dos pacientes psiquiátricos não internados e 19% dos internados. Dentre os casos diagnosticados como "desordens de personalidade" calcula-se que 33% dos não internados e 63% dos internados sejam borderlines. Este tipo de paciente é, portanto, bastante freqüente a ponto de se acreditar que cada terapeuta, de forma geral, tenha atendido pelo menos um caso. Além disso são também aqueles que mais se suicidam. Estima-se que 70 a 75% tem pelo menos um episódio ou ato auto-destrutivo e os índices de suicídio fatal estão em torno de 9%.
O intrigante, além da alta periculosidade deste quadro, é que as terapias disponíveis falham sem exceção e os progressos terapêuticos são insignificantes e lentos. Os pacientes costumam chegar às clínicas com uma lista de terapeutas já consultados, multimedicados ( os médicos tentam várias medicações psiquiátricas para conter os sintomas) e suas famílias parecem desoladas e sem esperança de obter real auxílio.
II- O CONCEITO DE PERSONALIDADE BORDERLINE 5
O termo "borderline", traduzido para o português como "fronteiriço" ou "limítrofe", foi usado pela primeira vez em 1938 por Adolf Stern, referindo-se a pacientes que não se beneficiavam da psicanálise clássica, nem se encaixavam nas categorias "neuróticos" ou "psicóticos". Ele os classificou como possuindo um tipo de neurose borderline. Em 1980 o quadro foi incluído no Manual Estatístico e Diagnóstico- III da Associação Americana de Psiquiatria6 que listou oito critérios (nove na revisão seguinte), cinco dos quais devem estar presentes para se fazer o diagnóstico de distúrbio borderline:
1- Padrão de relacionamentos interpessoais instável e intenso (alterna idealização e desvalorização). Pensa dicotomicamente e de forma radical. Não compreende o meio termo, as inconsistências e ambigüidades. Idealiza e se desaponta o tempo todo.
2- Impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente prejudiciais à si próprio (sexo, droga, roubos, direção imprudente, desperdício, voracidade). Comportamentos resultam de sentimentos momentâneos intensos. Não é capaz de protelar a gratificação, pois a noção de tempo está prejudicada: só o " hoje" parece existir.
3- Instabilidade afetiva devido a acentuada reatividade do humor (episódios de intensa disforia, irritabilidade ou ansiedade, que habitualmente duram algumas horas e, só raramente, alguns dias). As reações são intensas e desproporcionais ao fato que as gerou.
4- Raiva intensa e inadequada ou dificuldade em controlar a raiva (demonstrações freqüentes de irritação, raiva constante, lutas corporais recorrentes): São típicas cenas domésticas do tipo gritar, quebrar objetos, ameaçar com facas, bater/arranhar pessoas. A raiva aparece após qualquer ofensa trivial, mas parece advir de algum arsenal subterrâneo, do medo de ser abandonado ou desapontado. Assemelha-se a um grito de socorro incompetente, pois acaba afastando as pessoas de quem precisa mais.
5- Ameaças, gestos ou comportamento suicida recorrente e auto-mutilante: A auto-mutilação, excetuando-se quando está associada à psicose, é uma espécie de marca registrada desse distúrbio. O paciente pode cortar-se, fumar ou comer em demasia, descuidar-se do corpo de forma ostensiva, guiar displicentemente. É um comportamento que tem duplo significado: testemunha depressão e desespero subjacentes (sentir dor física é, em casos extremos, a única forma de sentir-se vivo e/ou uma forma eficiente de distrair-se de um sofrimento maior); mostra a necessidade de manipular pessoas para conseguir atenção ou carinho. Este sintoma traz aos terapeutas os maiores problemas: se dispensam muita atenção correm o risco de reforçar as condutas; se as ignoram, o paciente pode ir num crescendum de tentativas para os impactar e culminar num suicídio fatal.
6- Perturbação da identidade; instabilidade acentuada e resistente da auto-imagem ou do sentimento de self : Carece de percepção de limites entre si e os outros; precisa impressioná-los para mantê-los perto e seu senso de identidade e auto-estima está associado a conseguir ou não esta atenção. Tem que estar o tempo todo provando isto e, no fundo, guarda um sentimento de inautenticidade, de falsidade. Mesmo obtendo sucesso, fica chateado, sentindo que não mereceu, que vão descobrir que ele é uma fraude e humilhá-lo.
7- Sentimento crônico de vazio ou enfado: A ausência de forte senso de identidade culmina num sentimento de vazio existencial. Este sentimento é tão doloroso a ponto de provocar comportamentos impulsivos e auto-destrutivos na tentativa de livrar-se desta sensação.
8- Esforços frenéticos7 para evitar abandono real ou imaginado: Tal qual a criança que não distingue entre a ausência eventual da mãe e sua morte ou desaparecimento, experimenta qualquer solidão eventual como isolamento completo e eterno. Não suporta a solidão e fica seriamente deprimido com o abandono real ou imaginado, pois perde a sensação de existir. Seu lema existencial parece ser: "se os outros interatuam comigo, então eu existo!"
9- Ideação paranóide transitória relacionada a situações estressantes ou severos sintomas dissociativos8. Em situações de muita tensão, pode apresentar dissociações passageiras, pensamento confuso e delirante, com interpretação paranóide dos fatos.
III- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O diagnóstico diferencial entre os vários distúrbios de personalidade é uma difícil tarefa sendo o mais comum quadros mistos com sintomatologia semelhante. A tabela a seguir mostra algumas dessas semelhanças e diferenças:
TABELA I- Semelhanças e diferenças entre o distúrbio borderline e outros quadros diagnósticos
| OUTROS QUADROS | DISTÚRBIO BORDERLINE |
| ESQUIZOFRENIA | diferenças: |
| DOENÇAS | diferenças: |
| DISTÚRBIOS | semelhanças: |
| PARASUICIDAS | muito semelhante: Descontrole emocional, irritabilidade, hostilidade. Problemas relacionais. Abuso de drogas, promiscuidade sexual. Rigidez cognitiva, pensamento dicotômico. Pouca capacidade de abstração e resolução de problemas. |
A maior diferença entre o distúrbio borderline e os outros distúrbios de personalidade consiste na presença de atos auto-destrutivos ou tentativas de suicídio. Cerca de 70-75 % dos pacientes apresentam pelo menos uma tentativa de suicídio das quais 9 % são fatais.
Judith L. Herman9 estuda sobreviventes de vários tipos de trauma, propondo o nome genérico de "Síndrome Complexa do Estresse Pós Traumático" para incluir estes quadros. Argumenta que o diagnóstico "personalidade borderline" tem causado mais prejuízo do que benefício para o estudo do distúrbio. Da mesma forma que o termo " histérico", cuja conotação negativa e pejorativa tornou-se um jargão na psiquiatria, o termo "borderline" passou a significar, nos últimos anos, manipulador e criador de casos. A autora mostra também que o psiquismo tem e usa recursos defensivos contra situações limites que atentam contra a dignidade humana (dissociação, intrusão, auto-hipnose, irritabilidade, impulsividade, intensas mudanças de humor, auto-mutilação,etc) que mais tarde constituem os diversos quadros de transtornos de personalidade.
IV - ETIOLOGIA
Três tipos de causas são aventadas na busca de explicara etiologia:
a- Desenvolvimento emocional
A história clínica desses pacientes freqüentemente mostra que eles vêm de famílias conflituosas, com alta porcentagem de brigas e separações. Em geral foram crianças que sofreram abusos variados na infância (físico, sexual ou emocional). Os comportamentos auto-destrutivos seriam formas inconscientes de perpetuar estes abusos.
A idade de 18 a 30 meses ( logo após a aquisição da locomoção) é mencionada na literatura 10-11, como muito importante na etiologia deste quadro. Os pais neste período oscilam entre controlar a criança para que ela não se machuque ou tornar-se meio ausentes, precocemente liberados de cuidar de uma criança que já prefere explorar o mundo a ficar passivamente no colo. Muitos pais não suportam a autonomia da criança, ficam ressentidos e ameaçam-na com abandono. O distúrbio borderline seria também, a conseqüência de uma educação demasiadamente autoritária, onde pais rígidos sempre imporiam seus desejos. Com o tempo, as tentativas de auto afirmação sucumbem aos desejos dos pais e a criança se habitua a submeter-se sempre, desenvolvendo dúvidas sobre a própria capacidade e vergonha pelos seus fracassos. Aos poucos vai parando de tentar expressar suas vontades.
b- Fatores Constitucionais:
Os achados da literatura são apenas sugestivos da presença de fatores constitucionais ou hereditários na etiologia deste quadro. Sabe-se que irmãos criados na mesma família reagem aos conflitos de forma diferente, mostrando que é preciso alguma especificidade para estruturar um tipo de doença e não outro. Entretanto, o indivíduo que vai desenvolver posteriormente o quadro de distúrbio borderline é, uma criança hipersensível, que solicita exageradamente o ambiente; é mais vulnerável, suas necessidades já se apresentam muito intensas, seu limiar à frustração é menor, as reações mais exageradas. É relevante a presença de pais borderlines (um ou ambos) na história clínica, sendo ainda impossível determinar se isto significa herança biológica ou psicológica.
c- Fatores Socioculturais:
Alguns autores apontam, com razão, que existem condicionantes socioculturais para a alta incidência de distúrbios narcísicos e borderlines nos tempos atuais, destacando em sua análise a falta de uma estrutura familiar nuclear composta de pai e mãe que ficam parte do tempo cuidando de suas crianças. A mudança no papel feminino nos últimos 30 anos culminou com uma mudança radical na rotina doméstica; o tradicional "papai trabalha e mamãe cuida das crianças" não existe mais: "mamãe" também trabalha fora. As crianças vão à escola cedo ou ficam sob cuidados de outrém, os velhos são tratados com desdém, o que contribui para que se perca o senso de pertinência e história, de proximidade familiar e de papéis sociais consistentes. Outros fatores como avanços tecnológicos, sobretudo na área da informática, contribuem para que as pessoas sejam cada vez mais auto-suficientes e tenham práticas profissionais solitárias.
Vivemos numa "borderland" onde se estimula a assertividade (que em doses exageradas beira a agressividade); o individualismo (que favorece solidão e alienação) e a autopreservação ("cada um por si, Deus por todos"). Nossa sociedade carece de constância e confiabilidade e é altamente alienante, favorecendo o aparecimento de comportamentos patológicos. Seitas religiosas que buscam organizar a realidade de forma simples e maniqueísta ganham popularidade, talvez como reminiscência nostálgica dos velhos tempos onde a família organizada ditava as regras do como viver.
Kreisman12 faz uma comparação interessante. Diz: "... Nós rapidamente nos movemos da explosiva "Década do Nós" dos anos 60, para a narcísica "Década do Eu" dos anos 70 e, daí, para a materialísta e rápida "Década do Poder" dos anos 80. Acompanhando estas mudanças externas aconteceram mudanças internas nos valores: da ideologia voltada para os outros "paz, amor e fraternidade" dos anos 60, para a de "autoconsciência" dos anos 70, para a "materialista de auto-procura" dos anos 80.
Sabemos que muitas doenças físicas, como o estresse e todas as desordens que ele produz têm relação com o estilo de vida. Por que não pensar o mesmo a respeito das doenças mentais? Talvez elas sejam o preço psicológico que pagamos por nossa modernidade.
V- PSICODINÂMICA - COMO FUNCIONA O BORDERLINE
Imaginem uma pessoa que por algum erro constitucional nascesse sem pele: qualquer toque, por mais leve, provocaria dor e reação intensa. Assim é o borderline, o que lhe falta é a pele emocional.
Buscando, de modo simplista, a fórmula de produção desta patologia, poderíamos pensar que uma criança demasiadamente sensível, em contato com um ambiente invalidador, multi-abusivo e destruidor de sua autoconfiança básica, tende a desenvolver comportamentos defensivos que se constituirão nas próprias características do distúrbio.
Um ambiente pouco validador é aquele que não ensina à criança como lidar adequadamente com suas emoções. Este aprendizado inclui não apenas reconhecer e nomear diferentes emoções, como aprender a externá-las, contê-las, tolerar frustrações e, sobretudo, acreditar nas próprias respostas emocionais como forma válida de interpretar os fatos (autoconfiança básica). O peculiar deste aprendizado é ser, principalmente, não verbal: as crianças aprendem não só através daquilo que os adultos dizem mas, principalmente, através da observação sutil de como eles realmente são e de como agem.
As famílias disfuncionais destes pacientes tendem a lidar de forma inconsistente com manifestações emocionais: às vezes ignoram, às vezes minimizam e desconfirmam e, em siituações extremas, apoiam e acolhem. É desta atuação inconsistente que algumas crianças aprendem a concentrar a energia na realização de algo "grandioso" que as façam sentir-se valorizadas, desviando de tarefas rotineiras a atenção necessária para lidar adequadamente com a realidade. Aos poucos, tornam-se mais dependentes menos competentes e responsáveis.
Por esta razão, como adulto, o borderline busca a qualquer custo manter perto de si um cuidador. Sua atitude é passiva em relação àquilo que deve realizar mas é ativa, ao extremo, na busca de quem faça por ele. Isto é conseguido de muitos modos: ficando crônicamente doente, psicológica (depressão, anorexia nervosa, alcoolismo) ou fisicamente (gripes que não saram, queixas hipocondríacas); apresentando-se como pessoa ingênua para depois configurar o vínculo manipulador; criando confusão nos vínculos, sendo a eterna vítima injustiçada.
Pessoas que convivem com o borderline (famíliares e terapeutas) têm a sensação de andar "pisando em ovos"; costumam dizer que ele nunca se satisfaz e as situações que cria parecem não ter saída. Precisa ter do que reclamar, talvez para manter alguém perto, tentando satisfazê-lo. E como provêm de ambientes onde suas necessidades13 de dependência básica foram negligenciadas, permanece fixado na busca do bom cuidador, o cuidador "perfeito".
Como adulto, o borderline acaba reproduzindo as características invalidadoras de seu meio: invalida suas próprias experiências emocionais e busca nos outros interpretações sobre a realidade. É incapaz de resolver problemas rotineiros, tem dificuldades generalizadas de "como viver". Formula objetivos pouco realistas, não valoriza pequenos êxitos e se odeia diante dos insucessos. A reação característica de vergonha é o produto natural de um ambiente que envergonha quem demonstra vulnerabilidade emocional.
O sofrimento e as reações emocionais são extremas: o que seria apenas embaraçoso, torna-se, para ele, profundamente humilhante; desagrado pode tornar-se ódio; culpa leve, torna-se vergonha; apreensão transforma-se em pânico. "Prisioneiro" das próprias emoções, basta um pequeno estímulo para provocar reações intensas, crises de fúria que confundem e assustam as pessoas à sua volta e ele mesmo. Cria grandes tragédias das quais reclama com fúria crescente, culpando os outros pela situação em que se encontra. Quanto maior a expressão da raiva, mais o borderline se convence e tenta convencer os outros de que são responsáveis por seus sentimentos. E como suas respostas emocionais são de longa duração (lento para voltar a um nível emocional adequado) permanece altamente sensível ao próximo estímulo.
Tendo seu desenvolvimento emocional detido nas primeiras fases, o borderline é uma criança num corpo adulto e, como a criança, é impulsivo, não sabe esperar, não aceita se frustrar, tem dificuldade em simbolizar conceitos abstratos.Tenta conseguir tudo que quer o tempo todo, a qualquer custo. Em resumo: o borderline tem imensa dificuldade em lidar de forma adequada com suas emoções e a terapia precisa encontrar caminhos: primeiro para não se deixar destruir por demonstrações emocionais grandiosas; segundo para não destruir a precária estrutura emocional que o paciente apresenta; por último, para conseguir formas criativas de fazer pequenos "enxertos" (ele não possue "pele emocional") e dar algum invólucro que lhe possibilite crescer e se desenvolver dignamente.
VI- PSICOTERAPIA DO PACIENTE BORDERLINE
Há duas dificuldades fundamentais no tratamento terapêutico: A primeira é o que poderíamos chamar de colisão de objetivos, ou seja, aquilo que usualmente se aceita como objetivos válidos na terapia (compreender os próprios problemas, "curar-se", empreender mudanças construtivas, etc.) não são as metas prioritárias do paciente. Ele, inicialmente, não quer se curar; até se orgulha de certa forma, da sintomatologia que apresenta, na medida em que ela testemunha as atrocidades pelas quais passou. O que ele busca no vínculo terapêutico é exatamente esta função-testemunha: alguém que veja e discorde das injustiças que lhe foram cometidas. Além disso (e aí o trabalho terapêutico se complica) , quer que o terapeuta o compense por tudo o que passou, quer ser gratificado em suas necessidades imediatas, cuidado e confortado. E ainda mais: quer um relacionamento intenso e especial para sentir-se importante. O discurso implícito é: "Não posso melhorar a menos que você, terapeuta, se importe pessoalmente comigo".
M., 16 anos, revelou-se, desde o início, insegura e ansiosa por agradar. Estabeleceu um vínculo idealizado com a terapeuta, elogiando-a e encaminhando-lhe suas melhores amigas para tratamento.
Num psicodrama interno (a paciente recusava-se a dramatizar) T. sugeriu focar a relação terapêutica através de inversão de papéis: no próprio papel M. declarou-se encantada com T e desejosa de obter seu afeto de "forma especial". No papel de T., mostrou-se inatingível, alguém a quem nada faltava e que embora apreciasse a paciente e seus "presentes" (encaminhamentos), não lhe dedicava o tal "lugar especial". T. propôs,então, que ela se distanciasse e observasse esta relação, buscando em que outra relação de sua vida se sentira desta forma, gostando tanto de alguém que lhe parecia inatingível.
A paciente lembrou-se de um momento em sua infância, onde passeava com o pai verdadeiro, comportando-se de forma desagradável: queria deixar claro que amava mais o padrasto que assumira integralmente a função paterna; elogiá-lo diante do pai constituía a forma de expressar sua lealdade e, simultaneamente, vingar-se do abandono paterno. Rever esta cena levou a paciente a perceber várias tentativas fracassadas de tornar-se "especial": não fora especial para o pai, que raramente a visitava; não era especial para a mãe que tinha outras prioridades; tampouco permaneceu especial para este padrasto, após o nascimento dos novos filhos do casal. Sua atuação na terapia era só mais uma tentativa de buscar este lugar "especial" inatingível.
A segunda grande dificuldade é o estilo de relacionamento que eles tentam estabelecer com o terapeuta: embora busquem, o tempo todo, gratificação de suas necessidades, não acreditam que isto possa ocorrer. Como muitas destas pessoas sofreram formas distintas de abuso infantil por parte de seus cuidadores qualquer vínculo que sugira cuidado pessoal, fica impregnado das desconfianças de outrora. Entretanto, é o firme estabelecimento do vínculo terapêutico e a sensação de ser compreendido e aceito que possibilita ao paciente olhar suas dificuldades e tentar reformular sua vida. Essa sensação de ser aceito e compreendido lhe é desconhecida e porisso precisa checá-la repetidamente; seus movimentos são de avanços e recuos e o terapeuta precisa, também, avançar e recuar a fim de manter o equilíbrio: um avanço ou um recuo exagerados poderá por a perder o trabalho já efetuado. O paciente estará, seguidamente, testando o quanto é importante para o terapeuta e ao menor sinal passível de ser interpretado como rejeição, pode agredir, interromper ou sabotar a terapia.
I., 34 anos, se mostrava crítica em relação a tudo o que T. dizia, à forma e momento em que o fazia, enfatizando discordâncias, fazendo T. sentir-se acuada, temerosa de ofendê-la. Nenhuma tentativa de esclarecer desentendimentos era bem sucedida pois a paciente iniciava confrontos, parecendo precisar um juiz para decidir quem tinha razão. Um dia T., abstraindo do conteúdo verbal das queixas, e focando apenas no sofrimento contido nestes episódios, disse-lhe :
-- I., de algum jeito, algo que eu falo ou faço não intencionalmente, toca numa ferida sua. Me desculpe, ainda que eu não saiba o que fiz para te magoar, pois não quero instigar dores ou te prejudicar. Se tivermos paciência, poderemos descobrir juntas este ponto tão sensível.
A paciente ficou desconcertada e respondeu, chorando, que a culpa não era de T. mas sim dela, que criava brigas e confrontos em todas as suas relações. T pediu-lhe então que criasse um personagem para carregar esta sensação de injustiça que sempre a acometia, e ela produziu um Cruzado Medieval20, que defendia a Santa Igreja Católica.
I. permaneceu em terapia por 4 anos, e pode, através do Cruzado investigar várias situações de confronto e cenas infantis de violência doméstica. Com freqüência se recordava "daquele dia em que T lhe pedira desculpas", assegurando que aquele fora o momento mais importante da terapia, sem o qual não teria podido continuar.
Além destas duas dificuldades fundamentais, existem muitas outras ao longo do processo terapêutico: às vezes, no meio de algum discurso simples e pouco importante, o paciente escala rapidamente para temas polêmicos e confrontativos. Outras, ao contrário, tenta agradar o terapeuta assumindo seus pontos de vista e formas de pensar. Muitos pacientes borderlines são francamente sedutores com os terapeutas mostrando provavelmente, a forma como obtinham consideração e carinho em épocas remotas. O terapeuta, várias vezes, é apanhado de surpresa como numa guerrilha: formas de relacionamento sedutoras se alternam com outras muito agressivas.
Vários autores 14-15 chamam atenção para a necessidade de validação, suporte e empatia do paciente borderline, exatamente por ele ter vivido experiências infantis que invalidaram seu direito de existir, ter limites pessoais, desenvolver a individualidade e confiar na própria habilidade para perceber e julgar a realidade. Validar e afirmar, dar permissão, gratificar, são ações terapêuticas que as vezes se sobrepõem, criando confusões cruciais no processo terapêutico.
Validação e afirmação são ações que visam ajudar o paciente a desenvolver uma noção intrínseca de valor pessoal, através de uma re lação terapêutica de aceitação que busca iluminar qualidades do paciente por menores que forem. Isto nem sempre é fácil, pois eles trazem uma gama imensa de comportamentos inadequados e é preciso ser cuidadoso para não reforçar artificialmente, o que em nada contribuiria para a terapia. O fato dele ter sobrevivido em circunstâncias tão adversas e estar buscando terapia já representa, em si mesmo, um fato elogioso: é preciso coragem para enfrentar esta jornada.
P., 30 anos, chega em casa desejando atenção da esposa que se diz cansada e ocupada com o filho. Esta atitude é interpretada como rejeição e P. começa a agredi-la, primeiro verbal e depois fisicamente.
Na sessão, partindo da cena descrita chega-se a uma situação onde, com 3 anos, o paciente chuta a mãe após buscar seu colo e ser afastado.
Em espelho, T. lhe pergunta o que ele, como adulto, faria com esta criança na situação. Ele diz que a teria segurado antes que ela chutasse a mãe. T. sugere que ele assim o faça, usando uma almofada no lugar da criança. Ele abraça a almofada e chora.
Nos comentários as dores da criança frustrada na cena, e do homem carente chegando em casa são validadas, porém se reavalia a forma de lidar com a frustração e expressar as necessidades.
Afirmação real e continência também advém do respeito que o terapeuta tem pelo paciente, estabelecendo limites que ele, o próprio terapeuta, respeita (tempo, espaço, telefonemas). Freqüentemente o paciente borderline tenta fazer com que o outro o complemente patologicamente e transgrida os limites; é bom lembrar que seu desejo maior é o de ser ajudado a superar as dificuldades vivenciais, e é por aí que o terapeuta deve embasar sua conduta.
M. solicitava trocas de horários freqüentes, alegando impossibilidades rotineiras, solicitando horários incompatíveis. No final da sessão trazia assuntos importantes, retardando seu término.
Após um ano e meio de terapia, em determinada a sessão, recusa-se a sair da sala, incitando T. a tirá-la à força. Após breve discussão, T. decide deixá-la ficar na sala enquanto ela "precisar" e atender a próxima paciente em outra sala. M. permanece sozinha algum tempo e depois vai embora.
Na sessão seguinte chega desculpando-se, disposta a investigar o que ocorrera. Através de inversão de papéis, percebe que vinha observavando enciumada a paciente seguinte, julgando que T. "certamente" a achava mais bonita e interessante . Suas associações conduzem para a relação com irmãos e pais, que "não a escolhem" a menos que ela faça algo grandioso, positiva ou negativamente. M. percebe como lhe é difícil sentir-se validada se apenas se comportar normalmente, aceitando os limites colocados.
Outra forma de afirmação é confirmar a percepção que o paciente tem dos próprios pais e daquilo que lhe fizeram. O terapeuta seria uma testemunha deste abuso, devendo ajudar o paciente a chorar seus lutos e sua dor, reenfocar e instrumentar melhor sua raiva. Na maior parte dos casos o paciente volta a raiva contra si mesmo, o que constitui uma das razões para a bizarra conduta auto-destrutiva que vemos nestes casos. Aqui é preciso cuidado para não criticar excessivamente os pais da infância, o que significaria criticar partes do próprio paciente.
D., 17 anos, há 2 anos em terapia, ensaia há um mês contar um segredo. Finalmente conta que aos 5 anos de idade, permitiu ser manipulada sexualmente por um primo já adolescente. Sua mãe descobriu o fato e, furiosa, criticou-a contando o ocorrido aos adultos próximos de forma pouco respeitosa. Dessa experiência, D. conclui que fizera algo muito feio, que ela mesma era má e errada e que deveria envergonhar-se.
T. lhe pede que assuma o papel da menina de 5 anos, perguntando-lhe o que poderia tê-la ajudado a superar melhor a experiência. D. responde que a discrição e o apoio da mãe explicando-lhe o que fizera de errado, teriam ajudado. Da forma que ocorreu, ensinou-lhe desrespeito, vergonha e culpa.
T. concorda com sua colocação, testemunha sua dor e favorece que ela expresse a raiva pela mãe. O passo seguinte é rever a vergonha e relativizar as conseqüências daquela experiência sexual, uma vez que o que para uma criança parece grave e definitivo, não o será numa ótica adulta.
Permissão16 é um conceito mais complexo pois implica em validar o direito que o paciente tem de sentir e expressar suas próprias emoções (raiva, amor, egoísmo) e ser respeitado como ser humano. É comum o paciente não conseguir desligar-se de pessoas que outrora lhe foram abusivas e precisa obter, na terapia, esta permissão.
VII- PONTOS VULNERÁVEIS DO TERAPEUTA
A terapia do paciente borderline é bastante delicada e inclui fortemente a própria relação terapêutica. Como o borderline é a eterna criança mal amada em busca do bom cuidador, tentará fazer com que o terapeuta preencha esse papel. Ao terapeuta cabe a difícil tarefa de aceitar e validar os sentimentos do paciente sem entrar em conluio com sua parte atuadora, evitando tornar-se responsável por ele na realidade.
O terapeuta precisa acreditar que o paciente possui o potencial necessário para a mudança e ajudá-lo, terapêuticamente, no reconhecimento de emoções e na conquista de confiança nas suas percepções.
A questão da gratificação das necessidades é a mais crucial: como já dissemos, toda a atuação do paciente para com o terapeuta visa a busca de um lugar de importância especial frente a este. Autores17 que estudaram diversos casos citam complicações terapêuticas e legais que resultaram da falta de discussão deste tópico (ameaças de suicídio condicionadas a determinadas ações do terapeuta, ações litigiosas alegando abuso sexual ou imperícia movidas por pacientes, etc.) Especialmente questões como contato corporal com os pacientes (abraços em momentos de muita tensão); mudança em horários de atendimento para dias e períodos especiais, permissão para telefonemas extensos e em horários incompatíveis, são pequenas concessões que o terapeuta inicia por fazer quase inconscientemente e que costumam evoluir a ponto de invalidar o "set" terapêutico.
Por que será que mesmo terapeutas experientes costumam responder desta forma aos apelos do paciente borderline? Provavelmente pela extrema vulnerabilidade destes pacientes e por uma certa dose de contratransferência onipotente de salvadores do mundo18 que todos nós temos. 0 excesso de gratificação ou sua falta prejudicam e até sabotam a terapia. O borderline, provavelmente como todos os psicóticos, tem a capacidade de cruzar a barreira profissional, como necessitando sentir a pessoa real do terapeuta. Regras de assepsia profissional muito rígidas funcionam mal com estes pacientes, que se sentem desvalorizados, desconfirmados e ficam furiosos.
É muito difícil para alguém com estas dificuldades vivenciais ouvir a verdade. Esta "criança dentro do corpo adulto" faz qualquer coisa para não perceber que a infância já passou e que as regras e privilégios do mundo adulto são diferentes agora. Por isso suporte e empatia são fundamentais o tempo todo: sem isso o borderline não ouve as colocações, pois sente-se mal compreendido. Estas são as ocasiões em que briga com os terapeutas, ou seja, quando algo foi dito, a respeito da realidade, sem o suporte ou a empatia adequados. As dificuldades da terapia são inúmeras: o paciente borderline vive num estado de intenso sofrimento e, muitas vezes, situações se precipitam e tornam-se tão complicadas que fica difícil focar o fato que as gerou. A sensação é de estar construindo uma casa no meio de um furacão, o que pode ser bastante desanimador para o terapeuta. Além disso, como o paciente lida mal com todas as suas emoções, também lida mal com a raiva estando sujeito a comportamentos agressivos e explosivos. O risco aqui é o terapeuta somente interpretar a raiva, sem perceber que ela esconde intensa vulnerabilidade.
Finalizando é preciso alertar para o perigo que Marsha M. Lineham denomina "culpar a vítima". No início do tratamento, o terapeuta se sensibiliza com o intenso sofrimento do paciente e tenta revertê-lo mas, na medida em que os esforços parecem inúteis, pode culpá-lo por causar a própria desgraça (não quer mudar; está resistindo à terapia). O que ocorre aqui é que o terapeuta observa a conseqüência do comportamento e a atribui a motivos internos e deliberados do paciente. Nessa situação fica fácil resignar-se ao fracasso culpando o paciente pela interrupção do tratamento e eximindo-se de responsabilidades.
VIII- O PACIENTE BORDERLINE E O PSICODRAMA
"Parece não haver nada para que os seres humanos estejam pior preparados e o cérebro humano pior equipado do que para a surpresa" Moreno
Tendo em vista o caráter relacional do Psicodrama é fácil perceber sua adequação no tratamento do paciente borderline, onde a relação paciente-terapeuta é o instrumento fundamental. Além de um relacionamento terapêutico intenso, que oferece chance de "corrigir ao vivo" formas de relacionar-se, o Psicodrama, graças a seus recursos técnicos, consegue entrar sutilmente no campo de defesas intrapsíquicas, fazendo com que o paciente possa relacionar-se com partes cindidas de si.
Trata-se de um movimento dialético entre um mergulho nos bastidores da vida psíquica, onde feridas relacionais do passado se armazenam erigindo exércitos de defesas caracterológicas e a volta para o aqui e agora, de uma relação continente e validadora, que testemunha a dor de outrora e proporciona novo modelo relacional reparador.
O paciente borderline, habituado a se defender verbalmente, se surpreende com o Psicodrama: não consegue controlar e prever nem as ações do terapeuta, nem suas próprias reações e associações. Isto representa grande vantagem para o terapeuta, que deve entretanto ser cuidadoso com o " timing" e a sensibilidade do paciente.
P., na montagem de cenas, já entrava nos papéis e contrapapéis dialogando ferozmente, mal permitindo compor o cenário. Achava perda de tempo detalhar o espaço, sempre premida pela urgência em terminar logo a tarefa. Um dia, após breve descrição de seu quarto, T. lhe pede que troque de lugar com a chave. Surpresa ela comenta que nunca tivera uma chave na porta e, emocionada, conta que aquela porta não protegia sua intimidade e que por lá entrava de madrugada um pai que a observava desnuda.
Muitas vezes o paciente se mostra muito aquecido, trazendo material de cunho íntimo como que desvelando impulsivamente toda sua dor. Uma aproximação demasiadamente brusca corre o risco de se deparar com a falta de estrutura elaborativa do paciente que depois, invariavelmente, se sentirá lesado . Muitas vezes trata-se de desaquecer o paciente para que ele vá devagar no aprofundamento de suas questões e aja de forma responsável pelo seu nível de auto-exposição. Montar cuidadosamente as cenas, pedir inversões de papéis com objetos do ambiente, entrevistar cuidadosamente personagens coadjuvantes, são formas de desaquecimento estratégicas.
A técnica do duplo é preciosa mas perigosa para ser utilizada com o borderline. O cuidado se refere, principalmente, à questão do "timing" apontada anteriormente. O paciente negará o duplo se este não estiver sintonizado com sua vulnerabilidade. Aliás, o melhor duplo com um paciente enfurecido é o que aponta a tristeza, a mágoa, a decepção, os sentimentos de humilhação e vergonha que levaram à resposta defensiva. Um duplo que aponte o caráter manipulativo do comportamento agressivo precisa ser introduzido cuidadosamente e só após a afirmação de seus aspectos fragilizados.
R. 30 anos , há 2 em terapia, chega à sessão raivosa com os demais colegas de grupo que não lhe telefonaram durante a semana como fora combinado. Agride furiosamente a todos e à terapia, alegando não poder confiar em pessoas tão irresponsáveis Os colegas tentam justificar-se, mas a todos R. rebate com fúria crescente, não aceitando desculpas e invalidando quisquer tentativas de conciliação.
T.experimenta fazer um duplo do grupo expressando a impotência diante da situação. Isto aumenta a fúria de R., que se sente novamente agredida, alegando que o grupo transformara-se em vítima e ela em vilã, quando o que ocorria era o inverso. T., então, coloca-se a seu lado e diz baixinho:
- "Eu queria tanto ser compreendida, não acusada.... me sinto tão triste.... eu queria tanto ter estado com vocês durante a semana....... tudo deu errado! E agora, .... está tudo ficando pior ainda.... não sei como consertar......me sinto cada vez mais sozinha!"
A paciente, ao ouvir o duplo, começa a chorar e, aos poucos, mudan do sua postura, permite ao grupo aproximar-se e conversar com ela. A técnica do espelho é muito útil para permitir visão à distância do jogo de forças envolvidos nas interações bem como da psicodinâmica produzida. O terapeuta pode, nesta situação, formular uma síntese daquilo que a cena mostra, acentuando partes que o paciente não se deu conta ainda. Seria uma re-interpretação "in loco" de fatos que o paciente interpretou de outra forma. Constitui-se num lugar privilegiado de insights tanto para o paciente como para o terapeuta. Entretanto, é importante que o terapeuta seja fiel aquilo que o paciente traz, não acrescentando conteúdos próprios ou teóricos.
L.,20 anos, não resiste às drogas, porém sempre se arrepende após usá-las. Partindo da situação em que cede ao uso da droga, L. chega a uma cena em que, com 4 anos, sozinha em casa sentindo-se triste e abandonada, pensa que se ela se machucasse os pais voltariam para cuidar dela. Ato contínuo, pula sobre a bola com a qual brinca, joga-se de encontro a parede com força ferindo-se a ponto de sangrar. Os pais são chamados e voltam imediatamente para socorrê-la, o que a deixa feliz apesar da dor.
Em espelho T a estimula a observar o que está acontecendo a partir de seu papel atual, adulto:
- " Olha o que está acontecendo com aquela menina. Ela está aprendendo que machucar-se, agredir-se é um bom método para conseguir atenção e é isso que vai seguir fazendo através de sua vida. Sua capacidade auto-destrutiva irá num crescendum: vai, envolver-se em acidentes, ingerir álcool, drogas cada vez mais pesadas... Será que era isto o que ela queria ? Antes de começar a se machucar o que você acha que ela precisava?"
L.. observa tristemente, dizendo que ela precisava de amor e aconchego, o que aqueles pais eram incapazes de dar de forma espontânea. T. pede-lhe então que ela, adulta, acolha sua menininha carente e veja se, juntas, desejam manter o pacto de auto-destruição e se continuam achando que aquele é um preço razoável para conseguir amor e atenção.
L. segurando a almofada que representa a menina diz, afetuosamente, que não era isso o que queria e que precisará, com o tempo, descobrir outro caminho, ainda que nem desconfie qual seja.
A técnica da realidade suplementar é um recurso valioso na terapia do paciente borderline pois permite que ele entreveja, ainda que na fantasia, soluções necessárias para as várias situações sem saída que freqüentemente se propõe.
D. 27 anos, há 4 em terapia, insatisfeito profissionalmente, queixa-se de assumir responsabilidade maior do que a do sócio na empresa de ambos. Ao discutir esta questão com o sócio torna-se ressentido e agressivo internamente, mas sua atitude aparente é de submissão e impotência. Numa cena onde apresentava esta reação T. lhe pede outra situação de sua vida onde se sentira da mesma forma. Prontamente D. traz uma cena, já bastante conhecida de T. em que, aos 6 anos após o suicídio da mãe, tenta desesperadamente agradar o pai,sentindo-se fraco e indefeso na ausência de outras pessoa que cuidem ou apostem nele.
- Invente os pais que você gostaria de ter, sugere T. B., visivelmente encantado, escolhe pessoas de quem gosta muito no grupo para o papel desses pais ideais, continentes e incentivadores. Gasta um bom tempo "curtindo" e aperfeiçoando os pais, até se dar por satisfeito.
- Vamos voltar à cena com o seu sócio, propõe T, só que desta vez você terá atrás de si os "bons pais", que vão torcer por você.
B. endireita sua postura e, calmamente, diz para o sócio:
- Há tempos estou descontente com o rumo que as coisas estão tomando na empresa. Acho importante discutir o assunto, porque cogito romper a sociedade.
Na sessão seguinte, B. conta que o "casal de pais postiços" parece ter lhe injetado uma força que o está ajudando a resolver não só a situação da sociedade, como outras situações emperradas da sua vida.
Uma técnica para trabalhar aspectos agressivos do paciente é a combinação da concretização da raiva com a interpolação de metáfora que possa simbolizar o produto concretizado (ver exemplo acima pg.12: Cruzado Medieval). Cukier descreve o trabalho de interpolação de personagem, mostrando como através do relaxamento do campo intrapsíquico é possível o favorecimento da vivência de papéis reativos e defensivos, destacando-os do resto da personalidade. Acreditamos que quando um paciente borderline começa a compreender o caráter defensivo de suas partes agressivas, estas partes ganham dignidade e ele já pode não se identificar com elas, mas buscar ativamente uma forma mais hábil de se defender. Esta técnica, somatória de concretização com interpolação de metáforas, é muito útil com esta finalidade.
Para finalizar, gostaríamos de comentar brevemente a técnica psicodramática básica: inversão de papéis. Vivenciar o papel do outro possibilita ao paciente absorver aspectos da relação que não havia imaginado e permite, ao terapeuta, uma visão mais global da psicodinâmica do processo. Freqüentemente, quando estamos investigando cenas da infância no caso de pacientes borderlines, nos deparamos com um "outro", adulto abusivo. É importante que o paciente tenha confirmada sua vivência do abuso mas é igualmente importante que possa, eventualmente, resgatar aspectos positivos destas relações primárias sem, entretanto, negar o abuso sofrido e a emoção conseqüente.
S. 28 anos, que apanhara sistematicamente com uma vara de marmelo na infância, conta quando T. o entrevista no papel da mãe, que tambèm tinha apanhdo, mas com um fio de cobre a. Sua intenção ao bater no filho com a vara de marmelo era dar-lhe a mesma educação, machucando-o menos.
Perguntar pela real intenção do adulto abusivo pôde, neste caso, resgatar um aspecto até generoso da mãe, o que confortou o paciente de alguma forma.
VII. CONCLUSÃO
Atender pacientes borderlines representa um desafio constante para o terapeuta. As dores de uma infância carente de cuidados básicos e validação impregnam a forma de vinculação possível para estes pacientes tornando-os desconfiados, exigentes, estrategistas, eternamente insatisfeitos. Alcançar equilíbrio entre atitudes de aceitação, suporte e validação, por um lado e colocação de limites estruturadores da realidade por outro, representa a difícil tarefa do terapeuta.
Nessa tarefa, constitui-se numa armadilha constante o papel sedutor de "salvador ", buscando preencher as enormes carências do paciente, versus o de "culpabilizador da vítima", responsabilizando-o pelo fracasso da terapia. A construção de uma "pele emocional " que possa ajudar o paciente a conter e organizar suas emoções se faz num vínculo terapêutico criativo, através de pequenos enxertos que permitem dar um invólucro para que estes pacientes possam crescer e se desenvolver dignamente.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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American Psychiatric Association - Manual de Diagnóstico e Estatístico de Distúrbios Mentais 4°ed. Edit. Artes Médicas, 1995 pg. 617
Cukier, Rosa - Como sobrevivem emocionalmente os seres humanos? Revista Brasileira de Psicodrama, vol.3, 1995 pg. 59-77.
Cukier, Rosa - Psicodrama Bipessoal - sua técnica, seu paciente e seu terapeuta, Editora Ágora, 1992.
Erikson, Erik - Identidade, Juventude e Crise, Zahar Editores, 1968.
Falivene, Luis R. Alves- Jogo: Imaginário autorizado e exteriorizado" " in "O jogo no Psicodrama" Júlia Mota,Ed Ágora, 1995 pg. 45/56
Herman, J. L. - Trauma and Recovery, Basic Books, NY, 1992
Kreisman, J. Jerold and Strauss, H.- I hate you don't live me - Understanding the Borderline Personality, Avon Books, N.Y. ,1989.
Kroll, Jerome - PTSD/ Borderlines in Therapy: finding the balance W. W. Norton and Company Inc. 1993.
Lineham, M. Marsha- Cognitive Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder, Guilford Press, 1993.
Mahler, M. - O Nascimento Psicológico Humano, Zahar Edit., 1977.
Miller, Alice - O drama da criança bem dotada, Edit. Summus, 1986.
Millon, T. - On the genesis and prevalence of the borderline personality disorder:A social learning thesis,1987, Journal of Personality Disorders 1 pg.354/372.(citado porMarsha Lineham, 1993).
1 Este artigo é um resumo de um dos capítulos do livro : "Sobrevivência Emocional: as dores da infância revividas no drama adulto "de Rosa Cukier
2 Psicóloga, psicoterapeuta , psicodramatista, supervisora- professora do Instituto de Psicodrama Jacob Levy Moreno-SP e autora de dois livros: "Psicodrama Bipessoal: sua técnica, seu paciente e seu terapeuta" , Editora Ágora,1992 e "Sobrevivência Emocional: as feridas da infância revividas no drama adulto", Editora Ágora, 1998. Telefone para contato - (011) 852 82 82; e-mail: rosa.cukier@pobox.com.
3 Psicóloga, psicodramatista , psicoterapeuta de adolescentes e adultos. Telefone para contato : (011) 263 65 68
4 Lineham, M. Marsha - Cognitive Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder, Guilford Press, 1993 pg.3
5 Millon (1987) sugeriu o termo personalidade ciclóide para enfatizar a instabilidade comportamental e de humor que achou central nestes quadros.
6 Manual de Diagnóstico e Estatístico de Distúrbios Mentais (3ª Edição-Revista) DSM-III-R. Editora Manole Ltda, 1989 p. 366-367
7 Não inclui comportamento suicida ou auto-mutilante, coberto no item 5.
8 Este ítem foi incluído recentemente e aparece no Manual de Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 4ª edição, 1995, pg. 617.
9 Herman, Judith Lewis - Trauma and Recovery, 1992 pg. 123-129
10 Mahler, Margareth - O Nascimento Psicológico Humano, pg 82-95
11 Erikson, Erik -Identidade, juventude e crise, 1968, pg.107-115
12 Kreisman, J.Jerold e Strauss Hal -I hate you - don't live me (1991)
13 Cukier, Rosa - Como sobrevivem emocionalmente os seres humanos? 1995, pg. 65-69
14 Lineham (1992), Kroll (1994)
15 Kreisman (1989) sugere um tipo de terapia com tres fases que se alternam e que denomina de SET: Suporte, Empatia e Verdade (truth). O suporte consiste num reasseguramento pessoal por parte do terapeuta.. A empatia se refere à experiência de ouvir o paciente, poder, eventualmente, inverter lugar com ele, captar sua posição existencial, A colocação da verdade enfatiza que ele é responsável por sua vida.
16 Luíz Falivene (1994) introduz as noções de "autorização externa e interna", O terapeuta ao permitir e validar emoções e condutas, funciona como nova autoridade externa que visa reforçar a autoridade interna do paciente.
17 Kroll, J.- PTSD/ Bordelines in Therapy: finding the balnce, 1993
18 Miller, Alice , em O drama da criança bem dotada mostra como boa parte dos terapeutas advêm de famílias onde lhes era solicitados serem filhos bonzinhos que auxiliavam os pais.
19 Linehan, Marsha M. 1993, pg. 97
20 Cukier, Rosa - Psicodrama Bipessoal - sua técnica seu paciente e seu terapeuta pg. 101-107
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